Ա.Պ. Հակոբյան, բ.գ.դ.

Երևան 2014

Հանդես՝ Տեսական և կլինիկական բժշկության հարցեր 

Ներածություն

Տարեց տարի նեյրովիրաբուժական պրակտիկայում առավել մեծ հաճախականությամբ են իրականացվում  վիրահատությունները միջողային աճառների ճողվածքների կապակցությամբ: Այսպես օրինակ՝ ԱՄՆ-ում տարեկան կատարվում է 300 000-ից ավել նմանատիպ վիրահատություններ:  Վիրահատությունների հարաճուն աճը խթան է հանդիսացել ճողվածքի էնդոսկոպիկ հեռացման եղանակի ներդրմանը, ինչը նպաստում է վիրահատական տրավմատիզացիայի կրճատմանը, ստացիոնար և հետվիրահատական վերականգնողական ժամանակահատվածի նվազեցմանը: Այդ իսկ պատճառով մշտապես առաջարկվում և ներդրվում են միջողային սկավառակի ճողվածքների էնդոսկոպիկ վիրահատությունների տեսակներ: Այս վիրահատություններից  մաշկանց էնդոսկոպիկ տրանսֆորամինալ մեթոդով ճողվածքահեռացումը համարվում է առավել արդյունավետը:

Էնդոսկոպիկ տեխնիկայի կիրառումը ցանկացած վիրահատությունների ժամանակ  թույլ է տալիս զննել վիրահատական դաշտը տասնապատիկ խոշորացման պայմաններում՝ բացառելով  վիրահատության ժամանակ հյուսվածքների տրակցյայի (գերձգման) անհարժեշտությունը, որի հետևանքով չի խախտվում այդ հատվածի միկրոանատոմիան: Միևնույն ժամանակ էնդոսկոպիկ տեխնիկայի կիրառումը վիրահատության ժամանակ թույլ է տալիս ուսումնասիրել և վիրահատական գործողություններ կատարել հյուսվածքների վրա, որոնք գտնվում են  ուղիղ տեսադաշտից դուրս: Սա իրականացվում է անկյունային տեսադաշտ ունեցող էնդոսկոպի կիրառման շնորհիվ:

Էնդոտեխնիկայի նման զարգացումը նպաստել է միջողային աճառների ճողվածքների էնդոսկոպիկ հեռացման մեթոդի ներդրմանը նեյրովիրաբուժական պրակտիկայում: Քանի որ աշխատությունները, նվիրված ճողվածքի հեռացման էնդոսկոպիկ մեթոդիկային, այդ հատվածի էնդոսկոպիկ անատոմիային, սակավաթիվ են, իսկ հայալեզու գրականության մեջ իսպառ բացակայում են,  արդիական է ներկայացնել մեր հետազոտության արդյունքները, որտեղ մանրակրկիտ  նկարագրվում է այդ հատվածի էնդոսկոպիկ միկրոանատոմիան:

Նյութը: Աշխատության համար հիմք են հանդիսացել մաշկանց էնդոսկոպիկ տրանսֆորամինալ մեթոդով միջողային աճառների ճողվածքների վիրահատությունների տեսաձայնագրությունների արդյունքները: Այս տիպի ողնաշարի վիրահատությունների ժամանակ օգտագործվել է Karl Storz և Max-More ընկերությունների էնդոսկոպեր և համապատասխան գործիքներ:

Նախքան էնդոսկոպիկ անատոմիայի ներկայացմանը՝ հիշեցնենք որ վիրահատական դաշտն է հանդիսանում Կամբիի եռանկյունին: Այն իրենից ներկայացնում է եռանկյունի տարածք, որի սահմաններն են կազմում նյարդարմատը, հոդային ելունը մի կողմից, իսկ մյուս կողմից միջողային աճառը և ողի մարմինը: Հենց այս հատվածում է առաջանում նյարդարմատի կոմպրեսիան միջողային աճառի ճողվածքով:

Կարճ նկարագրենք միայն, որ ռենտգեն հսկողության պայմաններում մաշկանց վիրահատական մուտք է ստեղծվում դեպի Կամբիի եռանկյունին: Տեղադրվում է աշխատանքային խողովակը, որից հետո սկսվում է ճողվածքի էնդոսկոպիկ վիրահատության  փուլը:

Այսպիսով վիրահատական մուտք ապահովելուց հետո էնդոսկոպիկ հսկողությամբ հեռացվում են ոսկրաբեկորները և դեղին կապանի կտորտանքները: Սկզբից էնդոսկոպիկ զննումը դժվարացած է, քանի որ տեսադաշտը փակված է լինում արյան մակարդուկներով: Կատարելով մշտական լվացում NaCl-ի 0.9 %-անոց լուծույթով  և միաժամանակյա արտածծում արյան մակարդուկները դուրս են մղվում էնդոսկոպի աշխատանքային խողողակից, որից հետո երևում է դեղին կապանը, նրանում առաջացած անցքը, որը որպես կանոն փակված է լինում փոքր չափի ոսկրաբեկորներով և դեղին կապանի կտորտանքով:

Տես նկ. 1

Նկ. 1-ում պատկերված է աշխատանքային անցքը, որը մասամբ փակված է դեղին կապանի կտորտանքներով:

Ոսկրաբեկորները և դեղին կապանի կտորտանքները հեռացնելուց հետո ի հայտ է գալիս նյարդարմատը և նրա կոմպրեսիան առաջացնող ճողվածքը ՛՛դիսկի գրիժան՛՛: 

Տես նկ. 2 

Նկ. 2 պատկերված է նյարդարմատիկը , որը ճնշված և սեղմված է լատերալ դասավորվածությամբ միջողային աճառի ճողվածքով

Նյութ: Կախված այն հանգամանքից, թե ողնաշարի ճողվածքը վնասել է հետին երկարավուն կապանը թե ոչ` էնդոսկոպիկ պատկերը լինում է տարբեր: Այսպես` դեպքերը, որոնց ժամանակ առկա է հետին երկարավուն կապանի վնասում սեկվեստրի առաջացումով (դիսկի արտանկումը), էնդոսկոպիկ զննման ժամանակ ողնաշարի ճողվածքը երևում է սպիտակ կամ դեղնավուն ծաղկակաղամբ հիշեցնող գոյացության ձևով:

Տես նկ.3

Նկ. 3  սեկվեստրացիայի ենթարկաված միջողային աճառի ճողվածքի էնդոսկոպիկ պատկեր   

              Այն դեպքերում, երբ պահպանված է հետին երկարավուն կապանի ամբողջականությունը, ողնաշարի ճողվածքը երևում է փայլուն բուրգի ձևով, որի գագաթը ուղղված է դեպի ողնաշարային խողովակ:

Տես նկ. 4

Նկ. 4 միջողային աճառի ճողվածքի էնդոսկոպիկ պատկեր 

         Շատ կարևոր է նյարդարմատիկի և ճողվածքի էնդոսկոպիկ պատկերների տարբերակումը, քանի որ դրանց էնդոսկոպիկ անատոմիայի իմացությամբ է պայմանավորված նյարդարմատիկի տարբերակումը ճողվածքից,  ինչը թույլ է տալիս բացառել  նյարդարմատիկի մեխանիկական վնասման հավանականության վիրահատության ժամանակ: Ուստի տեղին ենք համարում ավելի մանրամասն ներկայացնել միջողային աճառի ճողվածքների և նյարդարմատիկի էնդոսկոպիկ պատկերների նկարագրությունը:        Այսպես օրինակ` մեծ չափերի հասնող ճողվածքների դեպքում էնդոսկոպիկ զննման ժամանակ հայտնաբերել նյարդարմատիկը հնարավոր չէ, քանի որ ողջ տարածությունը լցված է լինում միջողային աճառի ճողվածքով:

Տես նկ. 5

Նկ 5  սեկվեստրացիայի ենթարկված մեծ չափի միջողային աճառի ճողվածքի էնդոսկոպիկ պատկեր` աշխատանքային տեսադաշտի ողջ տրամագիծը լցված է միջողային աճառի ճողվածքով: Նյարդարմատիկը բացակայում է տեսադաշտից:      

                   Այս դեպքերը ուշագրավ են այն առումով, որ ճողվածքի հեռացումը պետք է կատարվի զգուշությամբ, քանի որ նյարդարմատիկի բացակայումը տեսադաշտում վկայում է նրա մասին, որ այն ծածկված է սեկվեստրացիայի ենթարկված միջողային աճառի ճողվածքով, կամ էլ նյարդարմատիկը տեղաշարժված է միջային ուղղվածությամբ: Երկու դեպքերում էլ միջողային աճառի ճողվածքի էնդոսկոպիկ հեռացումը պետք է սկսվի զգուշորեն` զերծ մնալու համար չերևացող նյարդարմատիկի վնասումից:

Նյութը: Միջողային աճառի ճողվածքի վիրահատության ժամանակ էնդոսկոպիկ մյուս հնարավոր պատկերն է, երբ միջողային ճողվածքը ունենում է միջային դասավորվածություն, և նրան տեսնելու համար անհրաժեշտ է նյարդարմատիկը տեղաշարժել մեդիալ ուղղությամբ` զննելու համար նրա հետնամասը:

Տես նկ. 6

Նկ. 6 մեդիալ դասավորվածության միջողային աճառի ճողվածքի  և նյարդարմատիկի էնդոսկոպիկ պատկեր:             

         Հնարավոր մյուս տարբերակը, երբ նյարդարմատիկը կպումային փոփոխությունների հետևանքով սերտաճած է լինում միջողային աճառի Ճողվածքին կիսաթափանցիկ թաղանթով և թե՛ տարբերակումը և թե՛ ճողվածքի էնդոսկոպիկ հեռացումը  խիստ դժվարացած է:

Տես նկ. 7

Նկ. 7 պատկերված է նյարդարմատիկը և ը` պատված կպումներով:   

 Նման դեպքերում անհրաժեշտություն է առաջանում փեղեքելու կպումները, որպեսզի հստակ տարբերակվի նյարդարմատը ճողվածքից: Այսպիսով` մենք նկարագրեցինք հիմնականում մեզ հանդիպած ճողվածքների հնարավոր հինգ էնդոսկոպիկ պատկերները:

Հետաքրքրություն ներկայացնող և կարևոր մյուս հանգամանքը նյարդարմատիկի հնարավոր տարբեր պատկերներն են, որոնք երևում են էնդոսկոպիկ զննման ժամանակ: Նյարդարմատիկը մեծամասամբ  էնդոսկոպիկ զննման ժամանակ երևում էր մուգ կամ բաց կապույտ գլանի ձևով, որի մեջ առկա էին փոքր տրամագծի անոթներ: Սա առավել հանդիպող նյարդարմատիկի պատկերն է:

Տես նկ. 8

Նկ. 8 նյարդարմատիկի էնդոսկոպիկ պատկեր   

Մյուս հնարավոր տարբերակը, երբ ողնաշարի ճողվածքի երկարատև կոմպրեսիայի հետևանքով նյարդարմատիկը սպիտակած է և կպած է հարակից հյուսվածքներին: Սա խիստ դժվարեցնում է նյարդարմատիկի էնդոսկոպիկ պատկերի տարբերակումը և ճողվածքի էնդոսկոպիկ հեռացումը և պահանջում է առավել ուշադրություն՝ բացառելու նյարդարմատիկի վնասումը գործողությունների ժամանակ:

Տես նկ. 9

Նկ. 9 արտացոլված է միջողային աճառի ճողվածքով կոմպրեսիայի ենթարկված նյարդարմատ Նյարդարմատիկը գունափոխված և դեֆորմացած է:  

Նյութը: Բոլոր դեպքերում էլ ուշադրության էր արժանի այն փաստը, որ նյարդարմատիկը ենթարկված էր կոմպրեսիայի միջողային աճառի ճողվածքով և նրա շարժողականությունը խիստ խանգարված էր:

Միջողային աճառի ճողվածքի Էնդոսկոպիկ հեռացման կարևորագույն փուլը ճողվածքի և նյարդարմատիկի տարանջատումն է, որը կատարվում է 2.5 մմ տրամագիծ ունեցող աքցանի օգնությամբ: Եթե առկա է միջողային աճառի  ճողվածքի սեկվեստրացիա և այն ծաղկակաղամբի տեսքով գտնվում է էպիդուրալ տարածությունում, ապա աքցանի միջոցով այն բռնվում է և ճոճանակաձև շարժումներով հեռացվում է: Ճողվածքի հիմնական զանգվածը հեռացնելուց հետո ի հայտ է գալիս նյարդարմատիկի որոշակի շարժողականություն, ինչի հետևանքով հնարավոր է, որ նախապես մեդիալ դասավորվածություն ունեցող նյարդարմատիկը ճողվածքի մի մասի հեռացումից հետո վերադասավորվի լատերալ` դեպի իր բնական դիրքը: Սրա արդյունքում նյարդարմատիկը փակում է տեսադաշտը` խանգարելով ճողվածքի մնացած զանգվածի հեռացմանը:

Տես նկ. 10

Նկ. 10 պատկերված է միջողային աճառի ճողվածքի հեռացումը, որի ժամանակ նյարդարմատիկը վերադասավորվել է լատելա և մասնակի փակել է տեսադաշտը:

Ողնաշարի դիսկի վիրահատությունից հետո` էնդոսկոպիկ զննման ժամանակ երևում է, որ նյարդարմատիկի լատերալ և վենտրալ մասերում ճողվածքային զանգվածները բացակայում են, ինչի մասին վկայում է էնդոսկոպիկ պատկերի վրա այդ հատվածի մգացվածությունը:

Տես նկ. 11

Նկ. 11 Միջողային աճառի ճողվածքի ճողվածկոմպրեսիայից ազատված նյարդարմատիկի էնդոսկոպիկ տեսքը :

Մտցնելով էնդոսկոպը դեպի նյարդարմատիկի վենտրալ մակերես` երևում է էպիդուրալ բջջանքը կամ համապատասխան ողի մարմնի կողմնահետին մակերեսը:

Տես նկ. 12

Նկ. 12 ճողվածքի հեռացումից հետո նյարդարմատիկի և հարակից հյուսվածքների էնդոսկոպիկ պատկերը:

Իրականացնելով էնդոսկոպիկ զննում նյարդարմատիկի կողմնային և վենտրալ մակերեսներում` հնարավորություն է ստեղծվում հաստատել ճողվածքի ողջ զանգվածի հեռացման փաստը: 

Եզրակացություն

Ուսումասիրելով 203 հիվանդների էնդոսկոպիկ ճողվածքահեռացման տեսաձայնագրությունները՝ մենք խմբավորելով ստացված նյութերը առանձնացրել ենք կարևորություն ունեցող էնդոսկոպիկ պատկերներ, ինչը հնարավորություն է ստեղծել ներկայացնել այդ հատվածի միկրոանատոմիան: Մանրամասն նկարագրված են միջողային աճառի ճողվածքի, նյարդարմատիկի հնարավոր պատկերները և ճողվածքահեռացումից հետո նրա լիարժեքության մասին վկայող էնդոսկոպիկ պատկերը: Քանի որ հայալեզու գրականության մեջ աշխատանքներ նվիրված այս հատվածի մանրակրկիտ էնդոսկոպիկ միկրոանատոմիային չենք հանդիպել, գտնում ենք, որ ներկայացված նյութը արդիական է և խիստ կարևոր այն բժիշկների համար, ովքեր կցանկանան կատարել էնդոսկոպիկ ճողվածքահեռացում: 

Եզրակացություն

Ուսումասիրելով 203 հիվանդների էնդոսկոպիկ ճողվածքահեռացման տեսաձայնագրությունները՝ մենք խմբավորելով ստացված նյութերը առանձնացրել ենք կարևորություն ունեցող էնդոսկոպիկ պատկերներ, ինչը հնարավորություն է ստեղծել ներկայացնել այդ հատվածի միկրոանատոմիան: Մանրամասն նկարագրված են ճողվածքի, նյարդարմատիկի հնարավոր պատկերները և ճողվածքահեռացումից հետո նրա լիարժեքության մասին վկայող էնդոսկոպիկ պատկերը: Քանի որ հայալեզու գրականության մեջ աշխատանքներ նվիրված այս հատվածի մանրակրկիտ էնդոսկոպիկ միկրոանատոմիային չենք հանդիպել, գտնում ենք, որ ներկայացված նյութը արդիական է և խիստ կարևոր այն բժիշկների համար, ովքեր կցանկանան կատարել էնդոսկոպիկ ճողվածքահեռացում: