Ա.Պ. Հակոբյան, բ.գ.դ.

Երևան 2013

Հանդես՝ Մեդիցինսկի Վեստնիկ 

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի հեմանգիոմաները և մետաստազները հանդիպում են 14-18 դեպքում 100000 բնակչության շրջանակներում: Ողի մարմինների մետաստազները  հայտնաբերվում են 5-10%  ուռուցքով հիվանդների մոտ և պատճառ դառնում ողի մարմնի կոտրվածքի հետագա խորը հաշմանդամության առաջացմամբ: Ուստիև վաղ հայտնաբերումն ու բուժումը զգալիորեն իջեցնում է այդ հիվանդների հաշմանդամության տոկոս:

        Այս հարցի սոցիալ-տնտեսական կարևորությունը պայմանավորվում է նաև նման հիվանդների բուժման թանկարժեքությամբ` օրինակ ԱՄՆ-ում ողի մետաստատիկ ախտահարումների դեպքում ոչ վիրաբուժական բուժման արժեքը կազմում է 41.500 դոլար տարեկան կտրվածքով:

Չնայած թանկարժեք կոմպլեքսային բուժման` ողի մարմի մետաստատիկ ախտահարումներով հիվանդների մոտ արձանագրվում են ողի մարմնի կոտրվածքներ 17-50% դեպքերում, ինչը բավականին մեծ տոկոս է կազմում:

Մետաստազի բուժումը պետք է լինի կոմպլեքսային, ուղղված հիմնական հիվանդության բուժմանը և միևնույն ժամանակ վերականգնելու ախտահարված ողի մարմնի հենաշարժիչ ֆունկցիան, ինչը ձերբազատում է հիվանդին վաղաժամկետ հաշմանդամությունից: Գրականության մեջ շատ են նկարագրված հնարավոր վիրահատական միջամտության ձևերը` վերտեբրոպլաստիկա, տրանսպեդիկուլյար ֆիքսացիա: Սակայն վերը նկարագրված մեթոդներից ոչ մեկը չի կարող համարվել լիարժեք: Այսպես` վերտեբրոպլաստիկան հնարավոր չէ իրականացնել ողի մարմնի հետին թիթեղի քայքայման պարագայում, քանի որ տեղի կունենա ցեմենտի արտահոսք դեպի ողնաշարային խողովակ: Տրանսպեդիկուլյար ֆիքսացիան ողի մարմնի (50%  ավելի) քայքայման պարագայում արդյունավետ է միայն այն դեպքում, երբ կատարվում է ախտահարված ողի մարմնի փոխարինում ալլո- կամ աուտոտրանսպլանտանտով: Այսպիսով, հաշվի առնելով վերը նշվածը անհրաժեշտություն է դառնում առաջարկել այնպիսի վիրահատական միջամտություն, որը միևնույն ժամանակ ապահովի ողնաշարի ֆիքսացիա և վերականգնի ողի մարմնի ամբողջականությունը:

Նյութը և մեթոդը

Այս մեթոդով վիրահատվել են 8 հիվանդ, որոնց մոտ արձանագրվել էր ՛՛մետաստազ՛՛ ուղեկցվող ողի հետին թիթեղի քայքայումով, ինչպես նաև ողի բարձրության 50%-ից ավելի իջեցում: Նման հիվանդների մոտ վերտեբրոպլաստիկան իրականացնել հնարավոր չէր, քանի որ ողի հետին թիթեղի լրիվ քայքայման պատճառով մաշկանց ներարկված ոսկրային ցեմենտը արտահոսելու էր դեպի ողնաշարային խողովակ: Այս դեպքերում մենք կատարել ենք համակցված վիրահատություն` կատարելով ողնաշարի ֆիքսացիա տրանսպեդիկուլյար եղանակով և միաժամանակյա մետաստազով ախտահարված ողի մարմնի լիցքավորում ոսկրային ցեմենտով: Նման վիրահատությունների առավելությունը կայանում է նրանում, որ, կատարելով տրանպեդիկուլյար ֆիքսացիա, վերականգնվում է ողնաշարի հենաշարժիչ ֆունկցիան այդ սեգմենտում:

Սակայն բացի ողնաշարի ֆիքսացիայից, խիստ անհրաժեշտ է ախտահարված ողի մարմի մեջ ներարկել ոսկրային ցեմենտ: Վերջինս էկզոթերմիկ ռեակցիայի շնորհիվ առաջացնում է ուռուցքային հյուսվածքի նեկրոզ, իսկ կարծրանալուց հետո վերականգնվում է այդ ողի մարմնի ամրությունը: Այս համակցված մեթոդի առավելությունը ի տարբերություն այն վիրահատությունների, որոնց ժամանակ հեռացվում է ողի մարմինը և տեղադրվում տրանսպլանտանտ, կայանում է նրանում, որ բացակայում է առաջակողմնային վիրահատական մուտքի անհրաժեշտությունը, ինչպես նաև զգալիորեն նվազում է բարդությունների հավանականությունը` կապված ողի մարմնի հեռացման և փոխարենը տրանսպլանտանտի տեղադրման հետ:   

        Հիվանդի դիրքը փորի վրա է, անզգայացումը` էնդոտրախեալ: Ինչպես արդեն նշեցինք` վիրահատությունները կատարվել են բաց եղանակով: Ախտահարված ողից երկուական մակարդակով վերև և ներքև կատարվում է այդ սեգմենտի տրանսպեդիկուլյար ֆիքսացիա:

        Ֆիքսելով սեգմենտը, կատարվում է լամինէկտոմիա, ախտահարված ողի մակարդակին: Դրանից հետո ախտահարված ողի մեջ տեղադրվում են վերտեբրոպլաստիկայի համար նախատեսված ասեղները երկու կողմից: ՛՛Մետաստազի՛՛ դեպքում ողի մարմնի ոսկրային հյուսվածքը ձևափոխված է լինում ուռուցքային փափուկ կոմպոնենտով, ինչի արդյունքում ողի մարմնի մեջ տեղադրած ասեղները անկայուն են և շարժուն են: Հաշվի առնելով դա` խիստ անհրաժեշտ է մեծ զգուշությամբ ներհրել ասեղները դեպի ողի մարմնի մեջ` բացառելու համար ասեղի արտանկումը ողի մարմնից դուրս: Այսպես` ասեղները տեղադրելուց հետո սկսվում է ոսկրային ցեմենտի ներարկումը, որի ժամանակ, ի տարբերություն վերտեբրոպլաստիկայի, զուգահեռ տեղադրված ասեղի մանդրենը հանված է, ինչը թույլ է տալիս ստեղծել լրացուցիչ արտահոսքի ճանապարհ ավել լցված ոսկրային ցեմենտի համար: Քանի որ բոլոր հիվանդների մոտ ողի մարմնի հետին թիթեղը քայքայված է, ներարկման ժամանակ տեղի է ունենում ցեմենտի արտահոսք դեպի էպիդուրալ տարածություն, ինչպես նաև զուգահեռ տեղադրված ասեղից: Ցեմենտի արտահոսքի ժամանակ ցեմենտի ներարկումը չի դադարեցվում, այլ փոխվում է ասեղների դասավորվածությունը, նրանց ծայրը ներհրելով ավելի խորը կամ հակառակը, ինչպես նաև պարբերաբար պտտեցվում է ասեղը` ներարկվող ցեմենտի շիթը ուղղելով մեդիալ կամ լատերալ ուղղությամբ: Նման գործողությունների շնորհիվ հնարավոր է լինում առավելագույնս լիցքավորել քայքայված ողի մարմինը` ներարկելով ոսկրային ցեմենտը ուռուցքային զանգվածի մեջ: 

Տես նկ. 1

Նկ. 1 Ողի մետաստատիկ ախտահարումով հիվանդների նախա և հետվիրահատական ԿՏ հետազոտման արդյունքները

1a. b.  պատկերված է կրծքային 11-րդ ողի մարմնի ուռուցքային ախտահարում, նրա 2/3-ի և հետին թիթեղի քայքայումով (ցույց է տրված սլաքով)

2a. b. պատկերված է հետվիրահատական ԿՏ հետազոտման պատկերը  երկու հարթություններում, որի վրա երևում է տրանսպետիկուլյար  ֆիքսված ստորին կրծքային հատվածը և 11-րդ ողի ուռուցքով ախտահարված մասը լիովին լիցքավորված է ոսկրային ցեմենտով: 

Ներարկված ոսկրային ցեմենտի արտահոսքը դեպի էպիդուրալ տարածություն վտանգավոր չէ, քանի որ ցեմենտի պոլիմերիազիացիայի ժամանակ անջատված էկզոթերմիկ ջերմությունը չի գերազանցում 50 C:  Հաշվի առնելով էկզոթերմի ռեակցիայի մաքսիմալ ցուցանիշը և այն հանգամանքը, որ նկատվող արտահոսքի ժամանակ կատարվում է էպիդուրալ տարածության մշտական լվացում ֆիզլուծույթով` հնարավոր է լինում կանխարգելել դուրալ պարկի, ինչպես նաև հարակից հյուսվածքների թերմիկ ախտահարումը: Դեպի էպիդուրալ տարածություն արտահոսած ոսկրային ցեմենտը նախքան պոլիմերիզացիայի ռեակցիայի ավարտը և քարացումը հեռացվում է հեշտությամբ ջրային շիթով կամ բութ եղանակով: Վիրահատության մնացած ընթացքը չի տարբերվում տրանսպեդիկուլյար եղանակով կատարվող վիրահատությունների ընթացքից:

Բոլոր 8 վիրահատություններն էլ անցել են առանց բարդությունների: Մեզ հաջողվել էր լցոնել քայքայված ողի մարմինները: Հետվիրահատական շրջանում հիվանդների ստացիոնար բուժումը տատանվել էր 7-10 օր:

Եզրակացություն

Միաժամանակյա տրանսպեդիկուլյար ֆիքսացիան վերտեբրոպլաստիկայով թույլ է տալիս վերականգնել ողնաշարի հենաշարժիչ ֆունկցիան նույնիսկ այն դեպքում, երբ առկա է ողի մարմնի կեսից ավելին քայքայում կամ հետին թիթեղի ամբողջականության լրիվ բացակայումով: Այս մեթոդիկայի կիրառումը թույլ է տալիս խուսափել ողի մարմնի հեռացման և տրանսպլանտանտով փոխարինելու անհրաժեշտությունից, առաջակողմնային մուտքով վիրահատություններ կատարելու անհրաժեշտությունից:

Մեթոդը թույլ է տալիս լիովին վերականգնել  մետաստատիկ ախտահարված ողի ամբողջականությունը և միևնույն ժամանակ ի դեմս պոլիմերիզացիայի ռեակցիայի ժամանակ բացազատված ջերմային էներգիայի, այն ոչնչացնում է ողնաշարի ուռուցքային օջախը:

Տրանսպեդիկուլյար ֆիքսացիայի կիրառումը թույլ է տալիս կատարել ախտահարված հատվածի լամինէկտոմիա` ապահովելով ողնուղեղի դեկոմպրեսիան և չվախենալով ողնաշարի հենաշարժիչ ֆունկցիայի խանգարման հավանականությունից: Մեթոդն ունի բարձր արդյունավետություն և կիրառելի է, թե՛ կրծքային, թե՛ գոտկային հատվածների ախտահարումների դեպքում: